お申込み

お申し込みフォーム (英語、数字でご記入下さい。英語が不明の場合は日本語も結構です。)
Surname(苗字)*  
Given Names(名前)*  
Date of Birth (生年月日) Age(年齢)* 年 月 日  Years(歳)
Sex (性別)*  Male(男性) Female(女性)
Adress In Japan (ご自宅住所) 日本語可*
E-mail(半角)*
Phone (電話番号)*
Passport Number (パスポート番号)*
Passport Nationality (国籍)*
Country of Birth (出生国)*
Emergency Contact Name
(日本国内緊急時連絡先 氏名)*
Emergency Contact Phone
(日本国内緊急時連絡先電話番号)*
How well do you speak English?
(英語レベル)*
 Very Well(うまく話す事が出来る) Well(簡単な会話は出来る) Not Well(多少のことなら伝えられる) Not at all(全く英語を話せない)
Do you consider yourself to have a disability, inpairment or long-term condition?
(健康・心身状態でご不安はありますか)*
 No(なし) Yes(はい)
If Yes, please specify
(はいの場合詳細をお知らせ下さい) 日本語可
What is your highest completed school level?
(最終学歴) 日本語可
Name of the last school you attended
(卒業学校名) 日本語可
Are you still attending secondary schooling or college?
(大学等に在学中ですか?)
 No(いいえ) Yes(はい)
What if any qualifications have you successfully completed?
(所有資格) 日本語可
What is your main job in your country?
(日本での職業) 日本語可
Arrival Date (到着日) 年 月 
Arrival Time (到着時間)
Arrival Flight (利用航空便)
学校開始希望日
日本でご利用になったエージェント名
Homestay Request (ホームステイのご希望)
Homestay Period 
(ホームステイ滞在期間)
Check In 月 日 Check out 月 日  weeks
Do you smoke?
(タバコを吸いますか?)
 No(いいえ) Yes(はい)
Do you have any allergy?
(アレルギーの有無?)
 No(いいえ) Yes(はい) 詳細
Homestay with children
(子供がいても良いですか?)
 No(いいえ) Yes(はい) No preference(どちらでも良い)
Homestay with pet
(ペットがいても良いですか?)
 No(いいえ) Yes(はい) No preference(どちらでも良い)
Other Request
(その他のご希望) 日本語可
Hobby and Interest
(趣味、興味のあること) 日本語可
注意:ホームステイのご希望に出来るだけお応えするように努力致しますが、すべてのご希望にお応え出来ない場合もございます。特に、海外では犬、猫を飼っている家庭がとても多いので、犬、猫に対しアレルギー症状がない場合は「どちらでも良い」を選択してください。

※ご記入項目を確認の上、送信ボタンをクリックしてください。